令和　　年　　月　　日

独立行政法人
　国立科学博物館筑波実験植物園長　殿

                            学校名・施設名

                            代表者職・氏名　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（個人印の認印は不可）

入 園 料（常設展示） の 免 除 に つ い て （ 申 請 ）

　貴園を学校教育活動等の一環で利用したいので、下記のとおり教職員（引率者）の入園料の免除を申請いたします。なお、国立科学博物館入館規程及び
その他の指示は、忠実に遵守いたします。

記　　　　

	

引率日時	
令和　　　年　　　月　　　日（　）
　
                  時　　　分　～　　　時　　　分	

人数	

教職員（引率者）　　　　　　　名　

	

	

	

 

	
	
連

絡

先

引率責任者	
				
		所在地・電話 〒	
				
		                                    TEL
                                    FAX
	
＊本申請書は、記入・押印（校（園）長印・代表者印）のうえ、来園日の2週間前までに、以下の所在地へご送付ください。
＊申請書が来園日の2週間前までに以下の所在地に届かなかったり、書類に不備がある場合、通常の入園料が必要となります。　
＊免除の対象は教職員（引率者）のみとなります。
添乗員、カメラマン等は免除とはなりません。　

提出先・問い合わせ先
国立科学博物館　筑波実験植物園
　　　　　　　〒305-0005　茨城県つくば市天久保4-1-1
　　　　　　　　　TEL ０２９－８５１－５１５９
                  FAX ０２９－８５３－８９９８